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El procesamiento de las cuentas médicas es una de las funciones más costosas, que involucra tanto a aseguradores como a los prestadores de servicios de salud y comprende numerosas capas administrativas y de servicio que incluyen revisar, investigar, hacer ajustes (si es necesario), pagar total, parcial o rechazar el reclamo.
De acuerdo con estudio realizado por MarketsandMarkets “HEALTHCARE ANALYTICS MARKET - GLOBAL FORECAST TO 2026” alrededor del 30% de los costos relacionados con los procesos operativos de la revisión de las cuentas médicas, se desperdicia debido al procesamiento de pagos ineficiente, facturación y soportes en papel, errores de interpretación por parte de los analistas/auditores, variedad y complejidad de los catálogos de facturación, poca estandarización en catálogos y documentos de soporte, procesos manuales, falta de oportunidad en la resolución de casos que generan intereses moratorios, largos procesos de conciliación entre las partes, entre otros.
Los avances en nuestra región en temas de facturación electrónica para servicios de salud unido a la digitalización del proceso de presentación de cuentas médicas (acelerado por la pandemia), ubican las iniciativas de automatización en un escenario muy favorable, donde los datos provenientes de las facturas, sus detalles y soportes podrán ser leídos de manera sistémica, procesados de manera automática y con el soporte de métodos automatización – Robotic Process Automation (RPA) y de Inteligencia Artificial se realizarán análisis para determinar desviaciones en los cobros, en la pertinencia de los servicios, materiales, medicamentos, dispositivos y demás prestaciones e insumos facturados.
La disminución de la carga operativa, la automatización de reglas y la incorporación de mecanismos cognitivos para el análisis, optimizará los costos, facilitará la gestión de las denegaciones u objeciones, mejorará los tiempos de respuesta de las reclamaciones, evitará reclamaciones fraudulentas y mejorará las relaciones entre los actores (Aseguradores, Prestadores y Pacientes) al tiempo que genera datos de gran valor para análisis predictivos, prescriptivos futuros y soporte a la toma de decisiones en la organización.
RPA está actuando como un conducto para operaciones más inteligentes al ejecutar tareas basadas en reglas a súper velocidades y crear grupos de datos más precisos y, por lo tanto, más significativos. También es de gran valor para aprovechar y extraer datos de sistemas heredados y dispares, en un grupo de datos consolidado para la segmentación y el análisis.
Este tipo de actividad es cada vez más relevante en modelos de compensación basadas en resultados/valor (value based care), en iniciativas de salud poblacional, en procesos de facturación, gestión de riesgos y presentación de soporte para el reembolso de cuentas médicas; actividades todas altamente repetibles y ejecutadas en su mayoría, de manera manual.
Con el incremento de la siniestralidad y la afiliación de ciudadanos a seguros de salud públicos y privados, la carga de estas tareas se incrementa exponencialmente. La automatización de estas actividades puede dar un impulso significativo a la eficiencia operativa; al mismo tiempo, puede ayudar a reducir los costos generales. Según el artículo de MarketsandMarkets, la tecnología de automatización puede generar ahorros de costos operativos adicionales de hasta un 30% en cinco años para aseguradores y prestadores de servicios de salud.
"Las soluciones de automatización de 2NV, a través de sus servicios de implementación de diversas herramientas de RPA, y su Plataforma ZAT para asistir en la lectura inteligente de documentos y gestión de la información Automatizada, proporcionan las capacidades necesarias para que los pagadores y prestadores sean competitivos, disminuyan las cargas operativas y repetitivas y reduzcan los errores manuales, dando como resultado una documentación eficiente y oportuna y una disminución de tiempos de cartera generada por reprocesos y devoluciones de cuentas por errores en la presentación de las mismas" nos comenta Ignacio Carou, CEO de 2NV.
